【輸出貿易管理令（輸出令）などの該非判定書　発行依頼フォーム】

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■重要：最初にお読みください

（１）納期／提出形式

・納期：通常『１０日程度』
・送付方式：ＰＤＦファイル

　補足：
　・納期
　　仕様の確認や用途の再確認により、日数がかかる場合が
　　あります。お急ぎの場合は、ご相談ください。
　
　・ＰＤＦ
　　ＰＤＦは紙と同等の原本として扱われます。

（２）記入漏れ・誤記有無の再確認依頼
ご依頼前に記入漏れ、または誤り等がないか、再度ご確認を
お願いいたします。

ご記入の情報と事実に差異がある場合は、判定結果が無効に
なります。SERIAL NO.（製造番号）が不明の場合は、標準
仕様品として判定します。

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■フォーム

１．該非判定書に記載する会社名（正式名称）
　　→

２．対象製品

●MODEL(型式)
　　→

●SERIAL NO(製造番号) 　＊記載箇所：本体の銘板／保証書
　　→

●DATE(製造年) 
　　→

３．取引ルート、輸出国名、輸出先、最終需要者名と事業内容、用途

●取引ルート
　　→

　　　例：A社→B社→C社→最終需要者D社
　　　A社（日本：元々装置を所有していた会社）
　　　B社（日本：商社）
　　　C社  (タイ：システムアップメーカー：輸出先)
　　　D社（マレーシア：最終需要者）

●最終需要者の所在国名
　　→

●最終需要者名　＊法人の場合は法人名称
　　→
	
●最終需要者の事業概要
・事業概要
　　→

　　　例：スマートフォン向けプリント基板の製造
　　　
・公式WEBサイトのURL　＊ある場合のみ記入
　　→
　　
●最終需要者と用途に関するチェック
チェック後、下記(1)(2)の□を■に変更してください。

(1)□
最終需要者は経済産業省発行の最新版「外国ユーザーリスト(*1)」に
掲載されていません。

*1「外国ユーザーリスト」
   経済産業省HP 安全保障貿易管理ページ　
   キーワードで調べる「外国ユーザーリスト」
   https://www.meti.go.jp/policy/anpo/
   
(2)□
今回該非判定書を依頼する装置は、“大量破壊兵器”及び
“通常兵器”の開発・製造等に用いません。

４．当該製品の試料(試験対象)／使用目的

●試料(試験対象) 
　　→

●使用目的
　　→

　　　記入例
　　　　試料(試験対象) ：プリント基板
　　　　使用目的       ：製造時の熱処理